2018.12.25
虚血後再灌流障害、という病態がある。
たとえば心筋梗塞のとき。
心臓の冠動脈に血栓がつまった。大変なことだ。病院に運ばれて、いろいろな救急処置を受ける。
血管がつまっているわけだから、つまりを除去するのが基本。
ただ、「それで万事解決、めでたしめでたし」といかないのが人体のやっかいなところ。
皮肉なことに、血流が再び改善したことによってフリーラジカルが発生し、細胞がダメージを受け、組織の破壊が起こる。
このあたりの機序は、この論文に詳しい。https://www.physiology.org/doi/abs/10.1152/ajpheart.1988.255.6.H1269
ざっと説明すると、
虚血後再灌流による微小血管損傷にはキサンチン酸化酵素と顆粒球が関与している。
虚血状態ではATPが分解されヒポキサンチンが生成される。低酸素ストレスによって、NADを還元するキサンチン脱水素酵素が酸素ラジカルを産生するキサンチン酸化酵素へと変換される。
再灌流が起こると酸素が組織に再び供給されるが、酸素はヒポキサンチンやキサンチン酸化酵素と反応し、スーパーオキシドアニオン（超酸化物）と過酸化水素が大量に発生する。
鉄の存在下では、スーパーオキシドアニオンと過酸化水素はハーバー・ワイス反応を経て、ヒドロキシラジカルになる。
これは非常に反応性が高く細胞毒性のあるラジカルであり、細胞膜の構成成分である脂質を酸化し、続いて、微小血管内皮に顆粒球を呼び込み活性化する物質が放出される。
この顆粒球がスーパーオキシドや様々なタンパク分解酵素を産生するため、血管内皮細胞の損傷がさらに進む。
虚血状態は組織にとっての一大事。
低酸素状態に何とか適応しようと、少ない酸素でやりくりしようとしているところに、いきなり再灌流が始まると、かえって不都合が生じてしまうという、何とも厄介な状態。
それが虚血後再灌流障害だ。
これは全然珍しくなくて、外科ではしょっちゅう出くわす病態だ。
消化管吻合術の術後とか、脳のクリッピング手術の術後とか。
いったん血流を止めて、しかるべき処置をして、血流再開、というパターンの手術では、まず間違いなく、虚血後再灌流障害が起こっている（それが症状として表面化するかどうかは別として）。
この病態は、実はもっと広く見られる現象なのではないか、と個人的に思っている。
肩コリがつらい。マッサージに行った。もんでもらっているときは、気持ちいい。楽になった、と思う。
でも翌日、妙にだるい。肩こりのだるさとは別の、妙な感覚が肩にただよっている。
こういうのはみなさん、経験があるのではないですか。
この現象は、マッサージ業界では「もみ返し」と言われている。
施術時の圧力で、筋膜や筋線維が痛むことが原因ということになっている。「だから、もみすぎはあまりよくないよ」と。
そう、下手にギューギュー押すだけのマッサージのせいで、筋線維が損傷するという面は確かにあるだろうが、それだけではないと思う。
肩コリとは何か。
ひとことで言えば、血流障害のことだ。虚血による筋肉のうずき。それを僕らは、コリと呼んでいる。
局所的に組織への血流が低下し、低酸素状態になると、そこでは副交感神経が優位になっている。つまり、その部分をある種の休眠状態にして、ストレスに耐えようとする。
そこに、マッサージによって急激に血流が改善すればどうなるか。
上記の虚血後再灌流によるメカニズムと同じことが起こる。
顆粒球が流入してラジカルを発生し、組織の破壊が起こる。
「もみ返し」はマッサージの圧力による組織損傷だけではなくて、体の内側で起こるラジカル生成も関与しているのではないか。
さらに、仮説をもう一つ。
この現代社会には食品添加物や農薬など、さまざまな毒物が身近にあふれているわけだが、水溶性の毒物は、体を一巡してダメージを与え、そのまま尿として排出される。
しかし脂溶性の毒物は、もっとたちが悪くて、そう簡単にはいかない。
排出しようにもなかなか出て行ってくれないものだから、かといって血中に流れていても困るので、体はそういう毒物を、ひとまず脂肪にとどめ置く。
ヒ素やカドミウムなどの重金属も脂肪に蓄積する。こうした重金属は、組織での電子や酸素を奪い、低酸素状態を引き起こす。ミトコンドリアの機能不全状態であり、副交感神経の過剰状態となる。
だから、妙にだるいような疲労感にさいなまれることになる。
こういう状態で、マッサージをすればどうなるか。
マッサージによって血流が改善し、脂肪内に蓄積していた重金属が一部、血中に溶出する。
結果、閉じ込めておいた毒性が再度経験されることになり、マッサージ後の不調感の一因となる。
ちなみに、意外に思われるかもしれないけど、ビタミンCの投与によって、血中の有害ミネラル濃度は一時的に上昇します。
なぜかって？
ビタミンCには有害ミネラルをデトックスする作用があるんだけど、その作用を発揮するには、脂肪の中に蓄積した重金属を一度は血中に溶かすプロセスが必要だから。
“Orthomolecular Medicine For Everyone”（Abram Hoffer著）という本の一節に、以下のような記述がある。
「ブリティッシュコロンビア大学のエリック・パターソン医師は、精神障害者の治療センターで顧問医師をしていたとき、ある患者が通常よりも鉛の血中濃度が10倍高いことに気付いた。パターソン医師は1日4000㎎のビタミンCを投与した。彼はすぐに回復するとは考えていなかった。翌年、その患者の血中鉛濃度はむしろ増加していた。しかしこれはビタミンCが体内に淀む鉛を動態化させているのかもしれないと考え、ビタミンCの投与を根気よく続けた。その翌年、鉛濃度は急激に下がっていた。そして年月が過ぎるにつれ、その濃度はほとんど検出できないほどになり、患者の行動は非常に改善した。」
これはすごい話だと思いませんか。
何がすごいって、血中の鉛濃度が普通の10倍も高い人だから、病気に鉛が関与していると考えるのは当然として、その治療のためにビタミンCの投与を開始したら、むしろ血中鉛濃度が上がってしまった。
ここで普通の医者ならあっさり方向転換するところ、根気よくビタミンCの投与を一年以上続けて、結果、ようやく鉛濃度が減少し、本当の回復を達成したっていう。
この話は、実に示唆的だと思う。
ビタミンCの投与は、長く続けることが重要だ、ということ。
即効性を期待して、効果がないやとすぐにあきらめては、もったいないですよー！
マッサージ自体は悪いことではないと思う。
ただ、マッサージによる血流改善によって、フリーラジカルが発生することを事前に認識しておけば、やるべきことは見えてくる。
抗酸化物質の摂取だ。
具体的には、ビタミンC、ビタミンE、亜鉛、セレンあたりを摂っておくといい。
そうすればマッサージ後の不調感を軽減することができる、はず。
はず、というのは、このあたりの考察は、病態機序から考えた僕の推測に過ぎなくて、そのあたりを検証したEBMは恐らく存在しないから。
でも、ビタミンは摂ってて体に悪いものではないから、みなさん、日々の健康管理にビタミンを活用しましょう。
2018.12.25
梅田に行ったんだけど、クリスマスということでいつにも増して混雑していた。
やはり、カップルがすごく多かったな。
クリスマスだから恋人と過ごさなきゃ、っていう、あの強迫観念めいたあせりは何だろう。
じいちゃんばあちゃんに聞いてみればわかるけど、僕らの祖父母世代にクリスマスを祝う習慣なんてなかった。
サンタクロースが屋根裏とか煙突から住居に侵入し、枕元に物品を不法投棄していくなんていう下品な言い伝えは、そもそも存在しなかったわけ。
電通かどこだかの広告戦略が見事に奏功して、クリスマスというイベントは日本人の風習に見事に食い込んだ。
まったく、日本全体が広告会社の宣伝にまんまと踊らされている。
酔狂の極みだな。
、、、というのが理性の言葉。
感情的には、うらやましいなぁ^^;
世間の雰囲気として、「恋人と過ごす日」というのが設定されているようなもので、そこに乗り遅れた自分としては、何だか負け組的な感情を禁じ得ないのよ。
家庭があれば、雰囲気に乗っかって、ケーキなりチキンなり食べて、家族でワイワイするのも楽しいだろうな。
眠る子供の枕元に、欲しがっていたおもちゃをそっと置いてやるのは、親としてもきっと楽しいことだろう。
そういう感情を思えば、クリスマスというイベントは、「広告戦略に踊らされている」、なんていう陰謀論めいた話よりも、「お祭り好きの日本人の感性にフィットしている」「何かにかこつけて楽しみたい」っていう、単純にそれだけのことのような気もする。
さて今年のイブの聖夜は、恋人なんてクソ喰らえとばかりに、野郎だけで過ごしました笑
いつもは東京の病院に勤務する大学時代の友人が、一時的に地元に帰っているということで、久しぶりに会った。
SNSとかメールで連絡は取り合ってたものの、実際に会うのは5年ぶりだった。
「大学病院で形成外科医として働いている。
君も知っているだろうが、大学病院の給料はひどい。しかも勤務時間は長い。時給に換算したら、千数百円っていうレベルだと思う。
そもそも大学病院の存在意義は、臨床、研究、教育だ。
自分の好きな研究やりつつ、ときどき学生や後輩の教育なんかもしつつ、片手間に臨床もやる、ぐらいの感じだから、臨床一本でガチでやっている市中病院より給料が低いのは、まぁ当然といえば当然なんだ。
俺も形成外科で『修行させてもらっている』ぐらいの意識だからね。実際、いろんなことを勉強させてもらっている。
だいたい、形成というのは隙間産業のようなところがあって、メジャー外科やマイナー外科のあいだを埋める立ち位置だ。
乳癌術後の乳房再建術とか、外科のフォローをすることもあれば、眼瞼下垂のように、眼科だか美容だか微妙なものもある。実質、保険のきく二重まぶた形成術のようなものだけど。
さらに、皮膚癌の除去術のように、皮膚科的なこともするし、骨切り伴う顎関節の矯正術なんていう、歯科だか整形だか微妙な領域のオペも手がける。自分がまさか、歯学部出身の歯医者さんと一緒に仕事をするとは思わなかったな。
そう、本当に様々な分野の人と手術ができて、いろんなことが勉強できる。だから、お金もらいながら勉強させてもらっているようなものだから、大学病院の給料が低いのは仕方ない。
でも、『仕方ない』で片付けては、生活できない。だから、当然バイトをしている。バイトのおかげで何とか生活が回っている感じだ。
今後の方針？
未定だけど、大学病院で骨を埋める気はないよ。
今のところ、手広く形成全般の勉強をしているが、一つの専門分野にしぼって、その道での大家を目指す、という生き方もあるだろうし、美容外科医として、一般のクリニックに就職という道もある。
たとえば性同一性障害に悩む人のために、陰茎形成術や造膣術というのがあるんだけど、この分野でトップを目指すなら、岡山大学で修行するのがいい」
え、チンチンとかマンマンって、作れるの？
「もちろん、作れる。
陰茎は、腕の皮膚を顕微鏡下で生きたまま移植する。陰核の神経とつなげば、性感を得ることも可能だ。
造膣術はいろいろな方法があるが、今の主流はラパロでS状結腸を使った膣形成だ」
そんなことができるのかぁ。ブラックジャックの世界やね。
「そう、ブラックジャック。俺が外科に行ったのも、そもそも医者になったのも、あの漫画の影響が大きいよ。
医学部受験の面接のときにも、医学部への志望理由を聞かれて、ブラックジャックに憧れたから、って答えたからね。
ところで君、開業したそうじゃないか。
これ、俺からの、ちょっとしたクリスマスプレゼントだ」
何これ？
「シーランド公国の爵位だ。今日から君は貴族だよ。Lord(卿)の称号を君に贈る」
何か変な宗教？笑
「いや、シーランド公国は実在する人工島だ。宗教とかじゃない。
ただ爵位どうのこうのっていうのは、まぁギャグだよ。クリニックの壁にでも飾ってくれ」
形成外科医としての技術を着々と高めながらも、ギャグセンスとか昔の彼のままで、楽しいクリスマス飲み会だった。
しかし、、、
シーランド公国の爵位とか、明治天皇の肖像とか、クリニックの雰囲気がどんどん異様になっていく笑
まともなものプレゼントしてくれる同級生がいないっていう^^;
2018.12.24
「もうすぐ羽田につくよ。ほら、外を見てみなよ。
下には相模湾が広がっている。あるいはすでに東京湾かな。
神戸から離陸して、まっすぐ羽田に直行すればいいものを、ずいぶん南に迂回して、何なら千葉上空を通過して、ようやく羽田に到着する。
なぜこんな遠回りをするか、わかる？」
風向きの関係かな。
ほら、神戸空港から離陸するときは、羽田に向かう飛行機なのに、いったん西側に向かって離陸するでしょ。
風の力を利用して上昇し、それで旋回して東に向かうっていう。
離着陸のときは風の影響が強いから、気象条件とかを考慮して、一番安全に着陸できる方向から着地するんじゃないかな。
「おもしろい答えだが、ブッブー。違います。
台風並みに強い風の日ならともかく、今日みたいに天気のいい日は、航路は決まっている。
西から羽田に着陸する飛行機は皆、こうやってわざわざ迂回して羽田に着陸することに決まっている。なぜか。
それは、純粋に政治的な理由だ。
横田基地があるからだよ。
基地上空は米軍の管制下にあるから、勝手に飛んではいけないんだ。基地上空というか、埼玉や群馬上空も含めてだけどね。
この一事をとってみても、日本がどういう国か、わかるだろう。
敗戦国なんだよ。
主権なんてあったものじゃない。
この遠回りのせいで、不必要にフライト時間がのびる。その分ガソリン代もかかるから、運賃に上乗せされている。
アメリカ様のために国民は負担を強いられているわけだよ」
天王洲アイル駅。
おもしろい名前の駅だね。この、和と洋をむりやりくっつけた感が笑
今、高輪ゲートウェイ駅でもめてるけど、天王洲アイルより悪くないと思う。
「私鉄だから許されるところもあるだろうけど、高輪の場合は天下のJRだからね。
それに、名前自体への違和感もさることながら、命名の経緯に批判が多いんだ。公募で名前をつのっておきながら、上位100位にも入らないような名前で決定してしまった。
一体何のための公募だったんだ、結論ありきだったんだろう、って批判されても仕方ないよね」
人間、何にでも慣れるものだよ。開業して一年もしたら、誰も何も言わなくなるだろう。
しかし大阪でいうと、天下茶屋駅、って初めて聞いたときは、何だか妙な感じがした。
電光掲示のローマ字でTENGACHAYAとか見たらね。性玩具の名前が駅名に隠れてるって、世界で唯一じゃないかな。
「それはあつしの感性が毒されてるだけ笑。
しかし駅名それ自体は普通のはずなのに、こちらの感覚の変化によっておかしくなる、ということはあるかもね」
「ずいぶん遅いじゃない。どこで何してるの？
仕事はもう終わったんでしょ？」
降りる駅、間違えた！
電車のなかで将棋のネット対局やってて、集中しすぎてて。
調布で降りるべきところ、府中で降りちゃって。
「もう、何やってるんだよ。調布で待ってるから早く来てね」
チョーフとフチュー、何か似ててまぎらわしくない？
「全然似てへんわ！」
仕事の合間の昼休み。
何か食べに行こうと思って事務所の外に出たら、ちょうどスタッフと鉢合わせした。
よかったら一緒に食事でも、ということになり、近所のレストランでランチをした。
会計のとき、彼女の分も一緒にカードで払おうとしたら、「カードは5千円以上のご利用からになります」
金額は5千円未満だから、現金で払わないといけないけど、現金の持ち合わせはない。あちゃー。
結果、女性に払わせることになってしまった。ださいなぁ。
普段からいろいろ失敗をする僕だけど、今回の東京でしでかした一番の大ポカは、これ。
次東京に行ったとき、必ずお返ししますね^^;
東京に行ったついでに、その流れでどこかに観光へ行こう、となって、日光東照宮に行って来た。
天下人家康の眠る霊廟にふさわしい、贅のかぎりを尽くしたきらびやかな建築だった。
秀吉もそうだけど、家康もワビサビより、派手なのが好みなんだな。
四百年前の人だけど、権力者の精神性というのはこういうところに残っていて、根は田舎者なんだろうなぁ。
眠り猫の像。
左甚五郎の名作で、夜な夜な歩き出す、という言い伝えがあるということだけど、、、
あんまりリアリティ感じないのは、僕の実家で飼ってる猫の寝姿のほうが何倍もかわいいからかもしれない笑
2018.12.19
ナイアシンの作用に驚く人は多い。
驚く、というのは、長年悩んでいた不安症状がやわらいだ、とか、不眠が軽減した、とか、関節痛がマシになった、とか、甘いものを食べたい欲求が減ったとか、その治療効果に驚いた、という意味と、あともう一つ。
ホットフラッシュ（紅潮）に驚いた、という人。
ナイアシンを勧める前に、フラッシュがあり得ることについては説明している。
それでも、驚く。
人によっては、「ひどいフラッシュが出た。熱いような、かゆいような感じが気持ち悪いので、飲みたくない」となってしまう。
ほとんどの人は問題なく服用している。「本当に救われた。奇跡のサプリメントだ」と絶賛する人もいる笑
しかし最初に経験したフラッシュがあまりにも不快だったせいで、ナイアシンに拭い難い嫌悪感を持ってしまう人も、確かにいる。
最初の不快感にめげずに服用を続ければ、やがてフラッシュは起こらなく（あるいは起こりにくく）なる。初めてが一番強く出るんだ。
だから、頑張って継続してくれればいいのだけど、もう飲む気になれない。
こういう症例を何人か経験したこともあって、僕はナイアシンの使用には非常に慎重になった。
100人に使って、95人に問題がなかったとしても、5人に問題があったとすれば、気を使わざるを得ない。
長年苦しんだ慢性症状を軽減してくれるサプリにせっかく出会ったのに、嫌悪感を抱いて二度と飲みたくないとなっては、患者にとって不幸だし、僕も悲しい。
だから僕は、まず、フラッシュフリーナイアシンで開始するか、500㎎錠ではなく100㎎錠で開始するか、するようにしている。
『ナイアシンによるフラッシュの機序と緩和法』という論文があるので、ざっとかいつまんで説明する。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2779993/
ナイアシンによってフラッシュが起こるメカニズムは、まず、皮膚にあるランゲルハンス細胞において、Gタンパク共役受容体109A（GPR109A）の活性化が起こる。
それによってアラキドン酸とプロスタグランジン（PGD2、PGE2）が増加する。結果、毛細血管でプロスタグランジンD2受容体（DP1）、プロスタグランジンE2受容体（EP2）、プロスタグランジンE4受容体（EP4）の活性化が起こり、皮膚の血管拡張が起こる。
この作用機序を踏まえれば、ホットフラッシュを抑える対策として、以下の方法が考えられる。
1．ナイアシンの吸収速度を遅らせる。
2．プロスタグランジンの産生を抑制する。
3．プロスタグランジンの各受容体（DP1、EP2、EP4）をブロックする。
1．のやり方としては、ナイアシンの徐放剤を使うことだ。これにより、フラッシュの発生（持続時間、強度）を軽減できる。
2．の方法でいくなら、ナイアシンの服用30分前に、非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDs。たとえばアスピリン）をとればいい。
3．でいくなら、DP1受容体に対するアンタゴニストであるラロピプラント（アテローム性動脈硬化治療薬）を服用すればよい。
もっとも、ナイアシンフラッシュは1，2時間もすれば自然に軽快するので、大きな心配はいらない。
結論：ナイアシンは脂質異常症患者に対する有効な治療選択肢である。ナイアシンによるフラッシュへの耐性はすぐに形成される。
治療者はナイアシンフラッシュについて事前に患者に伝えておくことが大事だ。
2009年の論文だけど、別段の新味はない。
ホッファーが大昔から言っていることを、作用機序などを多少系統立てて説明しているだけだ。
多くの患者は、薬を減らしたい、何とか他にやり方がないものだろうか、という思いで、ナイアシン（および栄養療法）にたどり着いた。
だから、ナイアシンによるフラッシュを抑えるために、また薬（NSAIDs、ラロピプラント）を飲まなきゃいけない、となっては、眉をひそめるんじゃないかな。
となれば、フラッシュが嫌な人にとっては、フラッシュフリーナイアシン（あるいはナイアシンアミド）でやっていこう、となる。
ホッファーが他の方法を挙げている。
フラッシュは末梢血管の拡張時に放出されるヒスタミンの過剰によるものだから、ヒスタミンに拮抗する物質として、事前にビタミンCをある程度高用量で飲んでおく。
高用量、というのがどれぐらいか、一概に言うのは難しいけど、朝昼夕食後、それぞれ2000㎎ずつ飲んで、ビタミンCの血中濃度をある程度高めておいて、それからナイアシンを飲むといい。
また、ナイアシンを空腹時に飲むと吸収速度がはやいので、食後に飲むようにする。
ところで、ナイアシンと一概に言っても、様々なメーカーが作っている。どのメーカーの製品がいいか、と聞かれることがある。
これはなかなか答えにくい質問だ。
まず、総じて、国産のサプリよりアメリカのサプリのほうが高品質なものが多い、ということは言えるだろう。
アメリカは保険制度が実質機能していないので、「病気になったら、破産する」というお国柄。そういう国だけに、人々の病気に対する予防意識は高い。
「サプリメントで未病を」という人が多く、それだけ、サプリ市場も成熟している。
近所のドラッグストアにあるメーカーのサプリしか買えない、と思い込む必要はない。ネットで誰でも海外サプリを買える時代だ。
「そんなことは分かっている。で、アメリカの、どのメーカーがオススメなんだ？」と重ねて聞かれる。
どのメーカーのサプリが良品質か、比較したEBMがあればいいんだけど、わからない。（どこかにあれば教えてください）
サプリ販売サイトのレビューを見たところで、比較はできないしなぁ。
ただ、僕が接する患者の声としては、「NOW社のナイアシンよりSolaray社のほうが深く効く気がする」「よく眠れる気がする」とチラホラ聞こえている。
利き水、ならぬ、「利きサプリ」のデータを蓄積できれば、よりよい助言ができると思うんだけど、このあたりのデータ収集は難しいね。
2018.12.16
「先生！サチュ80切ってます。今酸素3リットルですけど、5に増やしますか」
うん、そうして。
「先生！血糖値28です。ツッカーいきますか」
うん、お願い。
「先生！プルス触れません。昇圧しますか」
うん、頼むよ。
「アドレナリン3アン。生食と入れますね」
うん。
救急のあの殺気立った空気。
ナースは僕の無能さをよく見抜いている。
一応僕に指示を求める形ではあるが、現場を仕切っているのは修羅場慣れしたナースだ。
僕は、女房の尻に敷かれる亭主のように、何でもイエス。
かたわらにぼんやり立って、患者の顔を見る。
90歳をゆうに超える老人。
周囲の大わらわとは対照的に、静かに瞑目している。
すでに半分、向こうの世界に旅立っているように見える。
もう、いいんじゃないかな。
あのさ、ちょっと待って。
「なんですか」
もう、いいんじゃないかな。
「どういうことですか」
この人、DNR？
「そうですけど」
そういうことだよ。だから、もう、いいんじゃないかな、って。
「先生、本当に医者ですか？
DNRはCPAになったときに延命措置をしないことです。この人はまだ心拍も呼吸もあります！」
あ、そっか。ごめん。今言ったの忘れて。
無能な上に、無駄口まで叩いて、怒られちゃった。
無能は黙って見ていればいいんだ。
でもね、つらいのよ。
見ていて、痛々しくて。
身寄りのない大正生まれ。人生の大先輩。
人生の最終盤が、情緒もへったくれもない、こんな殺伐とした雰囲気だっていう。
生かそう生かそうも大事だけどさ、きれいな死に方を準備してあげることも、医療の役割じゃない？
昇圧とか、もういい。ただ、俺がずっとこの人の手を握って、そばにいる。だから看護師さんはもうあっちに行ってて。CPAになったらまた呼ぶからさ。
よほどそう言いたかった。でも言えなかった。
バカみたいにぼーっと突っ立ってるだけだった。
